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健康診断および全ての試験スケジュールにご参加可能ですか？

試験参加中は献血や他の臨床試験に参加できませんがご了承いただけますか？

現在、生活保護を受けている、又はこれから受ける予定がありますか？ 

日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人ですか？ 

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

けいれん、てんかんの症状が出たことがありますか？ 

うまれつきのご病気や先天性の障がいはありますか？ 

過去に、感染症の検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV）で陽性になったことはありますか？ 

治験参加中に体調不良や怪我などで医療機関を受診する際は全額自己負担となりますがご了承いただけますか？

来院時に有効期限内の写真付き身分証明書(氏名、生年月日、現住所、顔写真の4点を確認できるもの)をご持参いただけますか？
ご提示いただけない場合は、健康診断の受付をお断りする可能性もございます。
 (例：運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど　※現住所の記載が無い場合は、郵便物など現住所が分かるものが必要です。)

病気や怪我で入院・手術・通院したことはありますか？ ※現在通院治療中のものも含む
（例：川崎病・腸閉塞・腹膜炎・関節リウマチ・ネフローゼ・肺気胸・悪性腫瘍・肺炎・虫垂炎・胃潰瘍等）

何歳の時・診断名・入院（通院）期間や手術の有無・現在の状況を教えてください。※複数ある場合はすべて記入してください
（例：12歳のときにサッカー中に転倒し右足骨折、ギプスで固定し3か月通院、現在は完治）

これまでに精神科・心療内科の受診歴はありますか？※カウンセリング受診を含む

何歳の時・症状・診断名・受診期間・お薬の名前と使用状況・現在の状況を教えてください。
（例：20歳のとき会社のストレスで不眠が続き６か月間ほど受診、カウンセリングのみで終了した）

現在、お薬やサプリメントを使用していますか？※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬、育毛剤、サプリメント、ビタミン剤、プロテインなども含みます。 

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

薬物、食物、金属等によるアレルギー症状が出たことはありますか？

アレルギーの種類（薬物、食物、金属など）・何歳の時・どんな症状が出ましたか?

花粉症やアレルギー性鼻炎の症状が出ることはありますか？ 

何月頃・アレルゲンの種類・どんな症状・症状が出た時に使用するお薬名を教えてください。（例：2～4月に発症、スギ花粉、鼻水と目のかゆみ、アレグラ）

アトピー性皮膚炎やその他の皮膚症状が出たことはありますか？

診断されたことがある場合は、診断名を教えてください。
診断されたことがない場合は、「なし」と記載してください。

発症期間・部位・お薬(市販薬含む)の名前と使用状況・現在の症状を教えてください。
（例：3歳頃から現在まで手足の関節部分に湿疹出ることあり、アンテベート軟膏0.05％を１日１回症状治まるまで1週間程度使用）

喘息（ぜんそく）の症状が出たことはありますか？ 

発症期間・お薬の名前と使用状況・現在の症状を教えてください。
（例：7歳頃から9歳頃まで、通院し吸入薬を使用、現在症状なし）

刺青やタトゥーはありますか？ 

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

ご申告の体重は1週間以内のものですか？ 

{{{16__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の臨床試験に参加し、治験薬を投与しましたか？

{{{16__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に400ml以上、{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に200ml以上の採血や献血、{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に 血漿・血小板成分採血を行いましたか？また、試験終了までに献血を行う予定はありますか？

{{{1__YEAR_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に献血・輸血等で合計640mlを超える採血をしましたか？

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}以降から退所日まで禁煙となりますが、守れますか？

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}以降過度の飲酒ができませんが、ご了承いただけますか？(過度の目安：1日ビール500㎖以上)

{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に出産をしましたか？また、出産する予定はありますか？

現在、妊娠中・授乳中もしくは妊娠の可能性がありますか？また参加終了までに妊娠・卵子提供の希望や予定はありますか？

{{{0__DAY_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}から試験終了まで、適切な避妊を行えますか？

直近4回分の月経周期を把握していますか？

直近4回分の月経開始日と終了日を教えてください。
(例：2023年10月1日～2023年10月8日)

通常の月経以外に不正性器出血、または診断されていない異常性器出血はありますか？

この試験は、{{{0__DAY_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}から{{{3__DAY_AFTER__LAST_MEDICATION_DATE}}}の間に月経が重なる可能性がある場合はご参加できません。月経周期によっては、ご参加いただけない可能性がありますが、ご了承いただけますか？

健康診断来院時に、直近３か月間の月経開始～終了日を問診票に記入していただきます。月経記録をお持ちでない場合や事前アンケートの申告と異なる場合は受付ができない可能性がありますが、ご了承いただけますか？

妊娠中に黄疸、持続性そう痒症または妊娠ヘルペスと診断されたことがありますか？(妊娠の経験がない方は、「いいえ」を選択してください)

{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に手術をしましたか？または、{{{4__WEEK_AFTER__LAST_MEDICATION_DATE}}}までに手術の予定がありますか？

{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に、デソゲストレルまたはエチニルエストラジオール含有の医薬品(経口避妊薬）もしくはエチニルエストラジオール(女性ホルモン)含有の化粧品等を使用した、もしくは使用する予定はありますか？

{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に、オムビタスビル水和物やパリタプレビル水和物(抗C型肝炎ウイルス薬)、またはリトナビル配合剤(抗HIVウイルス薬)を使用した、もしくは使用する予定はありますか？

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から退所日まで治験薬以外の薬剤を使用できませんが、守れますか？

退所日から4週間後までの間に月経状況の確認のため、月経の有無を電話またはメールにて確認がありますがご了承いただけますか？

新型コロナウイルスのワクチン接種を{{{8__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}までに終えますか？※すでに接種を終えている方、接種の予定がない方は「はい」を選択してください。
「いいえ」を選択した方は詳細を伺うためにお電話する場合があります。

これから新型コロナウイルスのワクチン接種を検討される場合は、試験参加終了後に接種の予約をお願いしております。ご了承いただけますか？※すでに接種を終えている方、{{{8__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}までに接種予定の方は「はい」を選択してください。

健康診断日前10日以内に新型コロナウイルス感染もしくはコロナ様症状はありましたか？※上記期間内に新型コロナウイルス感染もしくはコロナ様症状が認められた場合は受付ができませんので体調不良の場合はご連絡をお願いします。

健康診断日前5日以内に新型コロナウイルスの濃厚接触者になりましたか？※上記期間内に濃厚接触者になった場合は受付ができませんのでご連絡をお願いします。

今後のコロナウイルス感染者数の増加等が発生した場合、該当される地区の方は予約済であってもお断りする可能性がございますが、ご了承いただけますか？

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