★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

入院

通院

健康診断および全ての試験スケジュールにご参加可能ですか？

試験参加中は献血や他の臨床試験に参加できませんがご了承いただけますか？

現在、生活保護を受けている、又はこれから受ける予定がありますか？ 

日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人ですか？ 

アルコール依存歴または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

けいれん、てんかんの症状が出たことがありますか？ 

うまれつきのご病気や先天性の障がいはありますか？ 

過去に、感染症の検査（B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV）で陽性になったことはありますか？ 

治験参加中に体調不良や怪我などで医療機関を受診する際は全額自己負担となりますがご了承いただけますか？

来院時に有効期限内の写真付き身分証明書(氏名、生年月日、現住所、顔写真の4点を確認できるもの)をご持参いただけますか？
ご提示いただけない場合は、健康診断の受付をお断りする可能性もございます。
 (例：運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど　※現住所の記載が無い場合は、郵便物など現住所が分かるものが必要です。)

病気や怪我で入院・手術・通院したことはありますか？ ※現在通院治療中のものも含む
（例：川崎病・腸閉塞・腹膜炎・関節リウマチ・ネフローゼ・肺気胸・悪性腫瘍・肺炎・虫垂炎・胃潰瘍等）

何歳の時・診断名・入院（通院）期間や手術の有無・現在の状況を教えてください。※複数ある場合はすべて記入してください
（例：12歳のときにサッカー中に転倒し右足骨折、ギプスで固定し3か月通院、現在は完治）

これまでに精神科・心療内科の受診歴はありますか？※カウンセリング受診を含む

何歳の時・症状・診断名・受診期間・お薬の名前と使用状況・現在の状況を教えてください。
（例：20歳のとき会社のストレスで不眠が続き６か月間ほど受診、カウンセリングのみで終了した）

現在、お薬やサプリメントを使用していますか？※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬、育毛剤、サプリメント、ビタミン剤、プロテインなども含みます。 

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

薬物、食物、金属等によるアレルギー症状が出たことはありますか？

アレルギーの種類（薬物、食物、金属など）・何歳の時・どんな症状が出ましたか?

花粉症やアレルギー性鼻炎の症状が出ることはありますか？ 

何月頃・アレルゲンの種類・どんな症状・症状が出た時に使用するお薬名を教えてください。（例：2～4月に発症、スギ花粉、鼻水と目のかゆみ、アレグラ）

喘息（ぜんそく）の症状が出たことはありますか？ 

発症期間・お薬の名前と使用状況・現在の症状を教えてください。
（例：7歳頃から9歳頃まで、通院し吸入薬を使用、現在症状なし）

刺青やタトゥーはありますか？ 

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

ご申告の体重は1週間以内のものですか？ 

{{{12__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

{{{12__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に400mlを超える採血や献血、{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に200mlを超える採血や献血、{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に 血漿・血小板成分採血を行いましたか？また、{{{12__WEEK_AFTER__LAST_PARTICIPATION_DATE}}}までに採血、献血を行う予定はありますか？

{{{1__YEAR_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に献血等で合計840mlを超える採血をしましたか？

入所期間中は禁煙できますか？

{{{3__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了までアルコールの摂取ができませんが守れますか？

{{{0__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了まで適切な二重避妊を行えますか？

これまでにB型肝炎のワクチン接種を受けたことがありますか？

これまでにアトピー性皮膚炎や薬剤性皮膚炎の症状が出たことや、その他の皮膚疾患(広範囲の皮膚炎症や皮膚発赤、治癒していない創傷など)はありますか？

これまでに手足の皮膚で、胼胝腫(たこ)や鶏眼(うおのめ)と診断されて治療をしたことがありますか？

これまでにQT間隔延長・WPW症候群・完全右脚ブロック・Brugada症候群と診断されたことがありますか？

これまでに動脈血栓塞栓症・静脈血栓塞栓症と診断されたことはありますか？

出血が持続している、もしくは日常的に出血（鼻血がよく出る、排便時に出血する、内出血が多い、1度出血したらなかなか血が止まらない等）がある、または出血のリスクがありますか？

現在、完治していない傷はありますか？（1ヶ月以内に開けたピアスなども含む）

検査時にパルスオキシメーターを使用しますので健康診断時から試験終了まではネイル(例：ジェル・ポリッシュ・スカルプ)は全て外していただきますが可能ですか？(パルスオキシメーターとは指先に機械を挟んで血中酸素飽和度を計測するものです)

治験期間中で入所中以外の期間は、Webサイト上の電子日誌にて毎日9時頃~9時半までに体調確認のアンケートに回答していただきますが操作は可能ですか？(スマートフォンやタブレット端末をお持ちでない方は「いいえ」を選択してください)

各期の退所日は高所作業や自動車の運転等危険を伴う機械の操作を控えていただきますが、守れますか？

{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了まで、治験薬以外の全ての薬剤（市販薬・新型コロナウイルスワクチン含む）を使用できませんが、守れますか？

{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了まで、健康食品、サプリメント、グレープフルーツ、柑橘系果実（飲料も含む）、セントジョーンズワート含有食品の摂取ができませんが、守れますか？

新型コロナウイルスのワクチン接種を{{{29__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}までに終えますか？※すでに接種を終えている方、接種の予定がない方は「はい」を選択してください。
「いいえ」を選択した方は詳細を伺うためにお電話する場合があります。

これから新型コロナウイルスのワクチン接種を検討される場合は、試験参加終了後に接種の予約をお願いしております。ご了承いただけますか？※すでに接種を終えている方、{{{29__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}までに接種予定の方は「はい」を選択してください。

健康診断日前10日以内に新型コロナウイルス感染もしくはコロナ様症状はありましたか？※上記期間内に新型コロナウイルス感染もしくはコロナ様症状が認められた場合は受付ができませんので体調不良の場合はご連絡をお願いします。

健康診断日前5日以内に新型コロナウイルスの濃厚接触者になりましたか？※上記期間内に濃厚接触者になった場合は受付ができませんのでご連絡をお願いします。

今後のコロナウイルス感染者数の増加等が発生した場合、該当される地区の方は予約済であってもお断りする可能性がございますが、ご了承いただけますか？

7泊×2回+通所1回