★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

入院

電話確認

通院

以下に該当しますか？
・日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で18歳～55歳

以下に該当しますか？
・全日制高校在学中 ※休学中・留年中含む
・生活保護受給中


福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・山口県のいずれかにお住まいですか？

お受付の確認と案内の為に、お電話で連絡させていただきますが、ご対応いただけますか？

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

これまでに入院・手術したことがありますか？ ※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫等）
(例）
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、関節リウマチ、ネフローゼ、肺気胸、悪性腫瘍、肺炎、虫垂炎、喘息等）
・ケガ（完治していないケガや現在も症状があるケガ）
・精神疾患（精神科、心療内科のカウンセリング受診を含む）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：喘息、2～7歳、発作時に吸入薬を使用、7歳以降は症状なし）
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに以下の症状が出たことはありますか？ 
・薬物、食物、金属等によるアレルギー症状や過敏症
・花粉症、アレルギー性鼻炎
・アトピー性皮膚炎、その他の皮膚症状

診断名・発症時期・お薬の使用有無・現在の症状など教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：花粉症(スギ花粉）、鼻水と目のかゆみ、2～4月に発症、薬の使用あり）

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※{{{4__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤およびハーブ系サプリメントの使用はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}からOTC医薬品やサプリメントの使用中止できますか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{4__MONTH_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の治験に参加していましたか？

{{{1__YEAR_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}以降に採血、献血、輸血を行いましたか？

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

{{{3__MONTH_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}から喫煙やニコチン製品を使用しましたか？（治験終了までは禁煙となります）

入所中に2回もしくは3回腰椎穿刺（腰の背骨の間に針を刺す）を行い、脳脊髄液を採取する検査がありますが、抵抗はないですか？ （詳細は健康診断時に説明させていただきます）

【5/14以降の健康診断をご希望の方へ】
健康診断を受ける日によっては、検査結果を入所前日の夜にお伝えすることになる場合がございますが、ご了承いただけますか？

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