★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

入院

通院

877,000円　※負担軽減費は来院回数によって変動します。

以下に該当しますか？
・日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で18歳～35歳

以下に該当しますか？
・全日制高校在学中 ※休学中・留年中含む
・生活保護受給中


アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

これまでに入院・手術したことがありますか？ または直近6ヵ月以内の通院歴や治療歴はありますか？
※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫、怪我 等）
(例）
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、ネフローゼ、肺気胸、肺炎、虫垂炎、喘息等）
・精神疾患（精神科、心療内科のカウンセリング受診を含む）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：喘息、2～7歳、発作時に吸入薬を使用、7歳以降は症状なし）
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに以下の症状が出たことはありますか？ 
・薬物、食物、金属等によるアレルギー症状や過敏症
・花粉症、アレルギー性鼻炎
・アトピー性皮膚炎、その他の皮膚症状

診断名・発症時期・お薬の使用有無・現在の症状など教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：花粉症(スギ花粉）、鼻水と目のかゆみ、2～4月に発症、薬の使用あり）

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※健康診断日から治験薬以外の薬剤の使用はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

健康診断日から試験終了までOTC医薬品やサプリメントを使用中止できますか？

{{{84__DAY_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}以降に、女性ホルモン含有の医薬品(経口避妊薬等)を使用しましたか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{16__WEEK_BEFORE__MEDICAL_INQUIRY_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

直近１年以内に献血をしましたか？もしくは、採血や輸血を行いましたか？ 

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

選択された健康診断日前6カ月以内に喫煙をしましたか？(試験終了まで禁煙です)

{{{3__MONTH_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}以降に妊娠（出産、流産または人工妊娠中絶含む）しましたか？または授乳中ですか？

直近4回分の月経周期を把握していますか？
※月経の周期によっては、ご参加いただけない可能性があります。

直近４か月以内で把握されている月経記録を教えてください。

直近4回分の月経開始日と終了日を教えてください。

直近4回の月経周期以外で出血がありましたか？

詳細を教えてください。
(受診の有無、出血が続いた日数など)

健康診断日は、月経開始～1週間以内を目安にご来院いただく必要があるため、選択された健康診断日の変更をお願いする場合がありますが、ご了承いただけますか？

以下、日程調整が必要となりますが、可能ですか？
・健康診断とは別日に、2次検査として乳房検査、子宮頚部細胞診、経腟超音波検査を実施します。
（男性医師が対応、基本的に平日での実施となります。）
・健康診断で適格と判断された場合、ご自身の月経周期に合わせて、通院や入院の日程が決まります。
また、通院日の追加や一定期間毎日ご来院いただく可能性があります。
※詳細については健康診断来院時に施設より説明させていただきます。

この試験はWeb問診回答後、一旦受付保留となります。近日中にお電話にて試験案内をさせていただきますので、ご対応くださいますようお願いいたします。
(※この設問には「はい」でご回答ください)


＜福岡県＞試験日程は個別で設定！月経周期が安定している女性対象、通院メインの試験

＜福岡県＞
試験日程は個別で設定！月経周期が安定している女性対象、通院メインの試験