★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

【東京】2294GE　アンケートCP

入院

電話確認

以下に該当しますか？
・日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で18歳～45歳

以下に該当しますか？
・全日制高校在学中 ※休学中・留年中含む
・生活保護受給中

九州(沖縄県及び離島を除く)、山口県、広島県のいずれかにお住まいですか？

お受付の確認と案内の為に、お電話で連絡させていただきますが、ご対応いただけますか？

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

これまでに入院・手術したことがありますか？ または直近6ヵ月以内の通院歴や治療歴はありますか？
※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫、怪我 等）
(例）
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、ネフローゼ、肺気胸、肺炎、虫垂炎、喘息等）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：喘息、2～7歳、発作時に吸入薬を使用、7歳以降は症状なし）
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに、精神科・心療内科を受診したことがありますか？

診断名・発症時期・お薬の使用有無・現在の症状など教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：うつ病、18歳、薬剤治療した、それ以降再発なし)

これまでに以下の症状が出たことはありますか？ 
・薬物、食物、金属等によるアレルギー症状や過敏症
・花粉症、アレルギー性鼻炎
・アトピー性皮膚炎、その他の皮膚症状

診断名・発症時期・お薬の使用有無・現在の症状など教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：花粉症(スギ花粉）、鼻水と目のかゆみ、2～4月に発症、薬の使用あり）

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。
※{{{2__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}から新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)ワクチンの接種はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}から試験終了までOTC医薬品やサプリメントを使用中止できますか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{12__WEEK_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

直近１年以内に献血をしましたか？もしくは、採血や輸血を行いましたか？ 

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

入所期間中は禁煙できますか？

抜歯後、穴が空いたままの箇所や虫歯により穴が開いた歯、詰め物が取れている歯、取り外しが出来ない器具で矯正をしている歯はありますか？

健康診断時に口腔内を診させて頂きます。施設の判断によってはご参加頂けない可能性もありますが、ご了承いただけますか？

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