★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

入院

電話確認

以下に該当しますか？
・日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で40歳～69歳

現在、生活保護を受けていますか？ 


九州(沖縄県及び離島を除く)、山口県、広島県のいずれかにお住まいですか？

≪大切なご案内です。必ずご確認ください。≫

【九州(沖縄県及び離島を除く)、山口県、広島県以外にお住いの方へ】
交通費のお支払いについて、以下の内容にご了承いただけますか？

　◆健康診断・入院・通院などのご来院ごとに、往復で35,000円を、交通費補助としてお支払いいたします。
　◆実施施設へご来院のうえ、健康診断などへのご参加が確認できた方へ、10日以内に口座振込でのお支払いとなります。
　◆健康診断時のデータやご来院当日の申告内容が、電話やWeb問診の事前申告と異なる場合、健康診断を最後まで受けられない可能性があります。
その際は、交通費補助のお支払い対象外となり、ご自身で全額負担していただく場合があります。
　◆参加中に更に遠方に転居された場合も、金額は変わりません。
※健康診断のご来院確認後に、振込口座を確認する為のメールをお送りしますので、専用フォームにご入力のうえ送信をお願いいたします。

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

18歳以降に喘息（ぜんそく）の症状が出たことはありますか？

本試験は、自然閉経または両側卵巣摘出による外科的不妊術を受けた女性が対象となります。
自然閉経により最終月経から12ヵ月以上経過している、または両側卵巣を摘出しましたか？

【両側卵巣摘出術を受けた方へ】
何歳の時・診断名・手術の時期・手術報告書の有無・現在の状況や症状を教えてください。※複数ある場合はすべて記入してください。
（例：42歳、卵巣嚢腫、2025年11月頃に両側卵巣を摘出した、手術報告書あり、現在通院なし)　など

【自然閉経の方へ】
最終月経時期または年齢を教えてください。
（例：2025年1月）など

両側卵巣摘出術以外で、これまでに入院・手術をしたことがありますか？ または直近6ヵ月以内の通院歴や治療歴はありますか？
※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫、怪我 等）
(例）
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、ネフローゼ、肺気胸、肺炎、虫垂炎等）
・精神疾患（精神科、心療内科のカウンセリング受診を含む）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに、お薬を使用してアレルギー症状が出たことはありますか？


薬剤名、症状、発症時期、受診の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：アスピリン系鎮痛剤、手の甲に赤いぶつぶつ、18歳、受診あり、以降は別の鎮痛剤で症状が出ない）
（例：造影剤、喉のはれ、21歳頃、受診あり、以降は別の造影剤で症状が出ない）

これまでに、食物でアレルギー症状が出たことはありますか？
※現在食べても症状が出ない方は「いいえ」を選択してください。

試験終了まで、該当の食物を食べない様にしていただけますか？

これまでに、アトピー性皮膚炎やその他の皮膚症状が出たことはありますか？

発症時期、発症部位と症状、受診・薬使用の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：1～7歳まで、肘の内側・膝の裏側に痒みと赤み、アトピー診断あり、処方薬使用あり、現在症状なし）
（例：15歳頃から、顔に赤み、受診なし、保湿剤使用あり、現在も乾燥すると症状が出る）

現在、花粉症・アレルギー性鼻炎の症状があり、お薬を使用していますか？
※{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。
※花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の程度によっては、健康診断時に施設の判断でご参加いただけない可能性もございます。

{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了まで、お薬の使用を中止できますか？
※{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。
※花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の程度によっては、健康診断時に施設の判断でご参加いただけない可能性もございます。

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

{{{7__DAY_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了までOTC医薬品やサプリメントを使用中止できますか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{12__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

直近１年以内に献血をしましたか？もしくは、採血や輸血を行いましたか？ 

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

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