★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

【東京】2294GE　アンケートCP

入院

電話確認

通院

以下に該当しますか？
・日本国籍で、両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で20歳～40歳

現在、生活保護を受けていますか？

九州(沖縄県及び離島を除く)、山口県、広島県のいずれかにお住まいですか？

お受付の確認と案内の為に、お電話で連絡させていただきますが、ご対応いただけますか？

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

これまでに入院・手術したことがありますか？ または直近6ヵ月以内の通院歴や治療歴はありますか？
※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫、怪我 等）
(例)
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、ネフローゼ、肺気胸、肺炎、虫垂炎、喘息等）
・精神疾患（精神科、心療内科のカウンセリング受診を含む）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：喘息、2～7歳、発作時に吸入薬を使用、7歳以降は症状なし）
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに、お薬を使用してアレルギー症状が出たことはありますか？

薬剤名、症状、発症時期、受診の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：アスピリン系鎮痛剤、手の甲に赤いぶつぶつ、18歳、受診あり、以降は別の鎮痛剤で症状が出ない）
（例：造影剤、喉のはれ、21歳頃、受診あり、以降は別の造影剤で症状が出ない）

これまでに、食物でアレルギー症状が出たことはありますか？
※現在食べても症状が出ない方は「いいえ」を選択してください。

試験終了まで、該当の食物を食べない様にしていただけますか？

これまでに、アトピー性皮膚炎やその他の皮膚症状が出たことはありますか？

発症時期、発症部位と症状、受診・薬使用の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：1～7歳まで、肘の内側・膝の裏側に痒みと赤み、アトピー診断あり、処方薬使用あり、現在症状なし）
（例：15歳頃から、顔に赤み、受診なし、保湿剤使用あり、現在も乾燥すると症状が出る）

現在、花粉症・アレルギー性鼻炎の症状があり、お薬を使用していますか？
※{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。
※花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の程度によっては、健康診断時に施設の判断でご参加いただけない可能性もございます。

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了まで、お薬の使用を中止できますか？
※{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。
※花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の程度によっては、健康診断時に施設の判断でご参加いただけない可能性もございま
す。

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}から試験終了までOTC医薬品やサプリメントを使用中止できますか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{16__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

直近１年以内に献血をしましたか？もしくは、採血や輸血を行いましたか？ 

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

{{{0__DAY_BEFORE__FIRST_HOSPITALIZATION_DATE}}}～{{{28__DAY_AFTER__LAST_MEDICATION_DATE}}}まで、禁煙できますか？

{{{1__MONTH_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に抜歯やインプラント埋入手術を受けましたか？もしくは、受ける予定がありますか？

日常的に貧血、めまい、下痢症状がありますか？

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}～{{{28__DAY_AFTER__LAST_MEDICATION_DATE}}}までは、暴飲暴食、過度なアルコールの摂取、発汗を伴う運動や肉体労働は禁止となりますが、守れますか？

＜福岡市博多区＞受付エリア拡大中！3泊×2回+通院1回

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