★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

66,000円
・事前健康診断：4,000円
・認知機能検査（半年に1度）：2,000円
・血液検査（1年に1度）：4,000円
※2回目以降の来院については、すべて電子ギフトでのお支払いになります。（詳細は初回来院時にご説明があります）

以下に該当しますか？
・日本国籍を持っている
・両親・祖父母も全員日本人
・健康診断日の時点で55歳～75歳

現在、生活保護を受けていますか？

アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

これまでに以下のお薬（アルツハイマー病,、軽度認知障害または認知症に対する治療薬）を使用したことがありますか？※治験薬も含む
例）レカネマブ（レケンビ）、ドナネマブ（ケサンラ）、アデュカヌマブ（アデュヘルム）、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、またはメマンチン（メマリー）など　

現在使用中のお薬がある方は「おくすり手帳」を、習慣的に使用している市販薬・サプリメント・ビタミン剤・漢方薬がある方は詳細（含有成分・効能など）がわかるような「メモや写真」をお持ちいただけますか？
 ※使用のない方は「はい」とご回答ください 

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

現在、参加中もしくは参加予定の治験（研究試験も含む）はありますか？

インターネット接続ができるパソコンやタブレットをお持ちで、それをご自身で使用することができますか？
※本治験は「パソコン又はタブレット」と「スマートフォン」をお持ちの方にご参加いただきます

以下のすべてに当てはまりますか？※自己申告で可
・認知機能に問題はない
・web上で行うアンケートやその他検査を実施するための十分な読み書き機能・視力・聴力がある
・日頃からスマートフォンやパソコンなどの電子機器を使用している

以下に当てはまるものがありますか？
・記憶力に関する不安から病院受診したことがある
・アルツハイマー病または認知機能障害の診断を受けたことがある
・神経系の病気の診断を受けたことがある（例：パーキンソン病、多発性硬化症、ALS(筋萎縮性側索硬化症)など）

以下に当てはまるものがありますか？
・この治験に関わる医療機関のスタッフ、もしくは近親者である
・この治験に関わる業務を依頼している会社の社員、もしくは業務を受託している会社の社員である