★個人リクルーター紹介用

2024/6/1以降　ご紹介用

東京・紹介制度（通常）

入院

通院

以下に該当しますか？
・日本国籍をもっている
・両親・祖父母も全員日本人である
・健康診断日の時点で18歳～49歳

以下に該当しますか？
・全日制高校在学中 ※休学中・留年中含む
・生活保護受給中


アルコール依存歴がある、または違法薬物（大麻、覚せい剤など）を１度でも使用したことがありますか？

以下に該当するものがありますか？
・けいれん、てんかんの症状が出たことがある
・うまれつきのご病気や障がいがある
・B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIVの感染歴がある

13歳以降に喘息（ぜんそく）の症状が出たことはありますか？

これまでに入院・手術・長期の治療(通院のみ・服薬のみも含む)をしたことがありますか？ または直近6ヵ月以内の通院歴や治療歴はありますか？
※未治療や治療中断、通院治療中を含む(虫歯、水虫、怪我 等）
(例）
・病気（川崎病、腸閉塞、腹膜炎、ネフローゼ、肺気胸、肺炎、虫垂炎、喘息等）
・精神疾患（精神科、心療内科のカウンセリング受診を含む）

何歳の時・診断名・手術の有無・現在の状況や症状を教えてください。※複数ある場合はすべて記入してください
（例：喘息、2～7歳、発作時に吸入薬を使用、7歳以降は症状なし）
（例：肺気胸、18歳、管を入れて治療した、それ以降再発なし)　など

これまでに、お薬を使用してアレルギー症状が出たことはありますか？


薬剤名、症状、発症時期、受診の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：アスピリン系鎮痛剤、手の甲に赤いぶつぶつ、18歳、受診あり、以降は別の鎮痛剤で症状が出ない）
（例：造影剤、喉のはれ、21歳頃、受診あり、以降は別の造影剤で症状が出ない）

これまでに、食物でアレルギー症状が出たことはありますか？

食材名、症状、発症時期、受診・薬使用の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：たまご(生と加熱どちらも）、手の甲に赤いぶつぶつ、1～5歳まで、処方薬使用あり、今は食べても症状が出ない）
（例：そば(そば粉・ゆで汁含む)、喉のはれ、15歳頃、受診なし、症状が出て以降は食べていない）

これまでに、アトピー性皮膚炎やその他の皮膚症状が出たことはありますか？

発症時期、発症部位と症状、受診・薬使用の有無、現在の症状などを教えてください。
※複数ある場合はすべて記入してください
（例：1～7歳まで、肘の内側・膝の裏側に痒みと赤み、アトピー診断あり、処方薬使用あり、現在症状なし）
（例：15歳頃から、顔に赤み、受診なし、保湿剤使用あり、現在も乾燥すると症状が出る）

現在、花粉症・アレルギー性鼻炎の症状があり、お薬を使用していますか？

現在の症状、受診の有無、薬使用開始日、薬剤名を教えてください ※複数ある場合はすべて記入してください ※目薬、貼付剤なども含みます
（例：くしゃみ・鼻水・目のかゆみ、●月●日～、受診あり、薬剤名＿＿＿＿＿＿＿）

現在、お薬(処方薬)を使用していますか？
※目薬、塗り薬、湿布、漢方薬なども含みます。
※{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}から治験薬以外の薬剤の使用はできません。

お薬の名前・使用期間・使用頻度を教えてください。

現在、OTC医薬品(処方薬以外)やサプリメントを使用していますか？
※ビタミン剤、プロテイン、育毛剤なども含みます。

{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}から試験終了までOTC医薬品やサプリメントを使用中止できますか？

刺青やタトゥーはありますか？

場所・数・大きさ・柄・色をお答えください。※複数ある方はそれぞれ教えてください。
（例：右腕・１個・縦5cm×横15cm・蝶・カラフル）

{{{4__MONTH_BEFORE__FIRST_MEDICATION_DATE}}}以降に他の治験に参加し、治験薬を投与しましたか？

直近１年以内に献血をしましたか？もしくは、採血や輸血を行いましたか？ 

１年以内に行った採血、献血、輸血の詳細を教えてください。
（例：2024年2月28日に400mlの献血を行った）

以下に該当するものがありますか？
・{{{6__MONTH_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}以降に喫煙またはニコチン含有製品の使用をした
・職場やご友人など一定時間を同じ部屋で過ごす方や、ご家族やご友人など同居している方の中に喫煙者がいる
・本日～治験期間終了までの間、副流煙（他人のタバコの煙）を吸い込むような環境を避けることができない［例：同居人の喫煙、喫煙所、喫煙可能な飲食店・遊技場(パチンコ、ゲームセンターなど)］

以下にあてはまるものがありますか？
・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳を所持している
・これまでに自殺を考えたり、それを行動に移したりしたことがある
・心療内科や精神科、メンタルクリニックへの受診歴や治療歴がある

以下にあてはまるものがありますか？
・目安量を超える飲酒をしている［目安量：1 日平均ビール1.3Lまたは日本酒360mL］
・1 日平均1.8 L以上のカフェイン含有飲料（コーヒー、紅茶、緑茶、コーラ、ドリンク剤など）を飲用している
・{{{45__DAY_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}以降に入院した、または入院する予定がある

治験期間中は以下にご協力いただけますか？
・{{{1__WEEK_BEFORE__FIRST_SC_DATE}}}から治験期間が終了するまで過度の飲食や運動、遠方への旅行を避ける
・健康診断および入院期間中はマニキュア（ジェルネイル含む）やつけ爪などはせず、指先に何も装飾のない状態で来院する

＜東京都＞11泊＋通院1回

＜東京都＞
11泊＋通院1回